DIRECCIÓN DE RED DE SALUD ALTO AMAZONAS
RUC: 20450241564
calle Progreso # 305 – Yurimaguas
LIBRO DE RECLAMACIONES VIRTUAL
NOMBRE DE LA IAFFASS, IPRESS O UGIPRESS
Nombre del Establecimiento
Dirección del Establecimiento
Fecha
1. IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO O TERCERO LEGITIMADO
Nombres de la Persona Natural o Razón Social
Domicilio
Tipo de Documento
Seleccione
DNI
CE
RUC
PASAPORTE
Número de Documento
Teléfono
Correo
2. IDENTIFICACIÓN DE QUIEN PRESENTA EL RECLAMO (En caso de ser el usuario afectado no es necesario el llenado)
Nombres de la Persona Natural o Razón Social
Domicilio
Tipo de Documento
Seleccione
DNI
CE
RUC
PASAPORTE
Número de Documento
Teléfono
Correo
3. DETALLE DEL RECLAMO
Tipo de Reclamo
Seleccione
SUGERENCIA
RECLAMO
QUEJA
Descripción de los Hechos (Máximo 900 caracteres)
0/900 caracteres
Subir Evidencia (Opcional)
4. AUTORIZO NOTIFICACIÓN DEL RESULTADO
Autorizo notificación al e-mail consignado
Seleccione
SÍ
NO
REGISTRAR RECLAMO
